DENYSE BRAULT psychologue 819-847-2498

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Psychologue: DENYSE BRAULT membre de l'Ordre des psychologues du Québec Télé. : 819-847-2498 Renseignements (formulaire enfant) Nom de l'enfant : ______________________________ Date de naiss: _________________________________ Nom de la mère : ______________________________ Nom du père : _________________________________ Statut des parents :______________________________ Si parents séparés, décrire le statut de garde : ____________________________________ (si parents séparés, remplir formulaire d'autorisation parents (voir annexe) Adresse : (mère)____________________________________________________________________ Adresse :(père)_____________________________________________________________________ Téléphone et courriel (mère) : _________________________________ Téléphone et courriel (père): __________________________________ Motif de consultation : ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Signature des parents (mère):______________________________________(date) (père):_____________________________________(date)

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Psychologue: DENYSE BRAULT membre de l'Ordre des psychologues du Québec No. permis : 07043-94 Adresse : 86 des Chênes, Orford, Qc. J1X 7A6 Télé. : 819-847-2498 Renseignements et consentement (formulaire adulte) Nom : ______________________________ Date de naiss: _________________________________ Adresse : ______________________________________________________________ Téléphone :_____________________________________________________________ Courriel : _______________________________________________________________ Motif de consultation : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ En signant ce consentement, je m’engage à avertir la psychologue, Mme Brault au moins 48 heures à l’avance (jours ouvrables) de toute annulation de séance de thérapie prévue ou de séance de counselling parental. Si ce délai n’est pas respecté, la session manquée sera facturée à 100% des honoraires habituels. En foi de quoi j’ai signé, Signature :____________________________________________________(date)

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Psychologue : Denyse Brault membre de l’Ordre des Psychologues du Québec Adresse : 86 des Chênes, Orford, Qc. J1X 7A6 Télé. : 819-847-2498 CONSENTEMENT À LA PSYCHOTHÉRAPIE La présente autorise Mme Denyse Brault psychologue à dispenser des services psychologique auprès de mon enfant__________________________________. Je comprends que la psychothérapie est un espace privilégié pour permettre à mon enfant d’exprimer ces émotions et que cet espace doit rester confidentiel et à l’abri des conflits parentaux et que Mme Brault psychologue ne peut pas être sollicitée pour témoigner devant la Cour de justice. Si je suis le seul parent à signer ce document, je comprends que la psychologue s’attend à ce que l’autre parent soit informé de cette démarche pour mon enfant. Si l’un des deux parents devait s’opposer à se traitement, la psychologue Mme Brault se verrait dans l’obligation de mettre fin au processus entamé avec l’enfant. En signant ce consentement, je m’engage à avertir la psychologue, Mme Brault au moins 48 heures à l’avance (jours ouvrables) de toute annulation de séance de thérapie prévue avec mon enfant ou de séance de counselling parental. Si ce délai n’est pas respecté, la session manquée sera facturée à 100% des honoraires habituels. En foi de quoi j’ai signé, _________________________________________________________________________ (nom de la mère) (date) _________________________________________________________________________ (nom du père) (date